Formulir Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru SMP Bukit Asam
Tahun Ajaran
:
Data Diri Calon Siswa
Nama Lengkap
:
NISN
:
Nomor KK
:
NIK
:
Asal Sekolah
:
Jalur Pendaftaran
:
Prestasi
Reguler
Nilai Rata-rata Raport Kelas 4 & 5 (Smtr 1&2) dan Kelas 6 (Smtr 1)
:
IPA
IPS
Matematika
Bahasa Indonesia
Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Agama
:
--Pilih--
Islam
Kristen
Hindu
Buddha
Katolik
Khonghucu
Tinggal Bersama
:
--Pilih--
Orang Tua
Wali
Pondok
Panti Asuhan
Lainnya
Anak Ke-
:
Alamat Lengkap
:
Prestasi Non Akademik Yang Pernah Diraih
:
Data Orang Tua Calon Siswa
Nama Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
--Pilih--
PNS
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh Harian
Tidak Bekerja
Lainnya
Sudah Meninggal
Penghasilan Ayah
:
--Pilih--
<=Rp.500.000
Rp.500.000 - Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.5.000.000
Rp.5.000.000 - Rp.10.000.000
Rp.10.000.000 - Rp.15.000.000
>Rp.15.000.000
Tidak Ada
Nomor Telepon Ayah
:
Pendidikan Terakhir Ayah
:
--Pilih--
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Nama Ibu
:
Pekerjaan Ibu
:
--Pilih--
PNS
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh Harian
Tidak Bekerja
Lainnya
Sudah Meninggal
Penghasilan Ibu
:
--Pilih--
<=Rp.500.000
Rp.500.000 - Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.5.000.000
Rp.5.000.000 - Rp.10.000.000
Rp.10.000.000 - Rp.15.000.000
>Rp.15.000.000
Tidak Ada
Nomor Telepon Ibu
:
Pendidikan Terakhir Ibu
:
--Pilih--
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Nama Wali
:
Pekerjaan Wali
:
--Pilih--
PNS
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh Harian
Tidak Bekerja
Lainnya
Sudah Meninggal
Penghasilan Wali
:
--Pilih--
<=Rp.500.000
Rp.500.000 - Rp.1.000.000
Rp.1.000.000 - Rp.5.000.000
Rp.5.000.000 - Rp.10.000.000
Rp.10.000.000 - Rp.15.000.000
>Rp.15.000.000
Tidak Ada
Nomor Telepon Wali
:
Pendidikan Terakhir Wali
:
--Pilih--
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor